采购单一品牌商品

申请单位（公章）    采购编号：

一、基本情况

申请单位

拟采购产品名称

拟采购产品金额

采购项目名称

采购项目金额

二、申请理由

□1.只能从唯一供应商处采购；

□2.发生了不可预见的紧急情况不能从其他供应商处采购；

□3.必须保证原有采购项目一致性或者服务配套的要求，需要继续从原供应商处添购，且添购资金总额不超过原合同采购金额百分之十；

□4.其他。

三、供货商基本情况

供货商名称：

供货商地址：

联系电话：

联系人：

原因阐述：

xxxxxxxxxxxxxxx

经费负责人签字：  年 月 日

四、专家论证意见

理由阐述xxxxxxxxxx

专家小组一致认为，该项目符合单一来源采购相关法律法规要求，拟采用单一来源的方式进行采购。

同意采用单一来源采购方式采购xxxxxxxxx。

专家组名单及签字   年 月 日

专家姓名

工作单位

职务职称

签 名